一家族に複数の患者がいる場合はお手数ですが人数分の登録をお願いします。

(ただし、会費も人数分必要となります)

一家族に複数の患者がいる場合で一人だけの登録でも構いませんが、メッセージ欄に患者の情報の記入をお願いします。

ただしフォーム欄に記入された患者のみが治験等の対象となります。

(この場合の会費は一人分のみとなります)

 

保護者のお名前 (必須)

お子様のお名前 (必須)

お子様のふりがな (必須)

お子様の生年月日 (必須)

電話番号 (必須)

メールアドレス (必須)

ホームページやSNSのサイトをお持ちでしたら記入お願いします
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郵便番号 (必須)

住所(都道府県) (必須)

住所(市区町村番地) (必須)

住所(マンション、アパートなど)

診断確定日(必須)
月頃

発作の有無(必須)

「発作があり」の場合いつ頃から発症しましたか?
月頃 

歩行の可能・不可能(必須)

「歩行が可能」の場合いつ頃から歩けるようになりましたか?
月頃 

遺伝子検査を受けた病院名 (必須)

遺伝子検査を提案された病院名 (必須)

かかりつけの病院名 (必須)

ご相談やメッセージをご記入下さい
 また兄弟等複数患者がいる場合もこちらに記入お願いします
 (ただし治験等の対象外となります)

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